基本信息
姓名*:
身份证号*:
性别*:
男
女
出生日期*:
曾用名:
民族:
医保编号*:
户籍地*:
家庭住址*:
联系人信息
联系人姓名*:
与其关系:
联系方式*:
身份证号*:
补助银行卡号:
持卡人姓名:
开户银行:
持卡人与其关系:
家庭经济情况:
康复申请信息
残疾人证*:
有
无
残疾证编号:
儿童功能障碍*:
视力
言语
智力
肢体功能障碍
孤独症谱系障碍
视力残疾等级*:
言语残疾等级*:
智力残疾等级*:
肢体功能障碍残疾等级*:
孤独症残疾等级*:
诊断医疗机构:
申请康复服务*:
视力康复服务
言语康复服务
智力康复服务
肢体(脑瘫)康复服务
孤独症康复服务
康复服务地区*:
本地
异地
异地康复机构: