姓名

性别

男□  女□

出生日期

     年    月    日

身份证号码

医保编号

（本地康复填）

户籍地址

现居住址

监护人姓名

与儿童关系

联系电话

监护人身份证号码

家庭经济状况

低保□     低保边缘□

一户多残□

依老养残□   其他□

补助类别

听力语言□   智力□   孤独症□

肢体□   视力□  

本期补助时间

年第      季度

康复机构名称

(盖章)

康复转介日期

       年    月    日

康复机构类型

本地残联定点机构□

异地残联定点机构□

康复服务形式

医疗机构□        

非医疗机构非全日制□

非医疗机构全日制□

本次补助总金额

          元

残疾人保障金补助金额

          元

医保基金

补助金额

         元

家长确认签字

                                                       年   月    日

社区（村）、街道（乡镇）确认签字

经办人：                                     （盖章）

年   月    日

县级康复中心、社工委或其他县级残联规定的审核部门  意见

经办人：                                     （盖章）

                                                        年   月    日

市、区残联

审核意见

满意度调查

□电话回访

□上门回访

□满意

□不满意

调查人（签章）：

日期：

（盖章）

年   月    日

备注

1. 要逐项认真填写，字迹端正。按照表格的要求，逐级审核。

2. 此表和康复机构开出的发票、康复训练项目清单作为经费拨付依据。康复训练项目清单必须写明康复训练项目名称、次数和每项收费金额，如是非医疗机构全日制康复，还须写明每月训练天数和每天训练时长。

3. 姑苏区、高新区户籍残疾儿童此表一式两份，一份留市残疾人康复中心、一份留区残联。