个人信息
姓名*：
性别*：
男
女
身份证号*：
出生日期*：
残疾人证号*：
联系电话*：
医保编号*：
家庭住址*：
户籍住址*：
残疾类型*：
视力残疾
听力残疾
肢体残疾
智力残疾
言语残疾
多重残疾
残疾等级*：
一级
二级
三级
四级
未评定
申请人状况*：
低保或低保边缘家庭
证号：
14岁以下（含14周岁）残疾儿童
残疾学生
就业年龄段以内没有享受单位缴纳社会保险的物业无固定收入残疾人
其他人群（申请假肢矫形和助听类的，在无法选择服务对象时请选择该选项）
监护人*：
与残疾人关系：
监护电话*：
辅具需求评估
视力残疾
残疾情况*：
可见
有光感
失明
听力残疾
残疾情况*：
有听力
无听力
肢体残疾
双手活动能力*：
有
无
单手活动能力*：
有
无
双手抓握能力*：
有
无
单手抓握能力*：
有
无
坐位能力*：
自己独立坐
靠他人协助坐
不能坐
生活自理能力
进食*：
独立完成
需要他人协助（夹菜、盛饭、切面包等）
依赖他人
穿衣*：
独立完成
需要他人协助，但在适当的时间内能完成一半的工作
依赖他人
洗澡*：
自理
依赖他人
大便控制*：
能控制
偶有失禁（每周<1次）或需要器具帮助
失禁或昏迷
居住环境
居住在楼房*层（平方请填0）
有无电梯*：
有
无
楼梯处有无坡道*：
有
无
居住空间*：
狭窄不适宜轮椅通行
轮椅通行无障碍
居住环境有无无障碍设施*：
有
无
是否有意向进行无障碍改造*：
有
无
先用辅具
现在是否有使用辅具*：
有
无
使用最频繁的辅具（最多能添加3个）：
辅具需求（目录类）
辅具类别：
选择
| 序号 | 辅具名称 | 型号 | 编号 | 意向机构 | 操作 |
图片上传
1、户口本必须上传;
2、儿童（小于等于14周岁）申请假肢矫形类辅具时，必须上传医院证明材料（诊断证明、病例、处方;
3、成人（15周岁及以上）申请助听类、假肢矫形类辅具时，必须上传残疾证;
| 序号 | 资料名称 | 创建人 | 操作 |
| 1 | 户口本（主页）* | - | 上传 |
| 2 | 户口本（本人页）* | - | 上传 |
| 3 | 残疾证* | - | 上传 |
| 4 | 低保证 | - | 上传 |
| 5 | 诊断证明 | 病例 | 处方 | - | 上传 |